¿Qué entendemos hoy por salud mental? ¿Necesitamos replantear el paradigma?
En el Día Mundial de la Salud Mental, los nuevos descubrimientos sobre el cerebro, el cuestionamiento de las categorías diagnósticas y las transformaciones de la sociedad plantean una pregunta que va más allá de la psiquiatría: ¿seguimos utilizando el mismo modelo para comprender la mente, los comportamientos y el sufrimiento? Hay preguntas que parecen tener respuesta conocida, hasta que lo observado y el observador cambian, aun sin darse cuenta.
El 10 de octubre se conmemora el Día Mundial de la Salud Mental. Este año, la Organización Mundial de la Salud propone poner en el centro a las personas con experiencia vivida de problemas de salud mental, bajo el lema “Lived experiences heard: real voices, real change” : escuchar los relatos de las experiencias reales para generar cambios y soluciones concretas, no declamatorias; es decir, una salud mental más ligada a la persona y no a la teoría.
Quizás ese aspecto directo y concreto nos lleva a una pregunta todavía más elemental: ¿de qué hablamos cuando hablamos de salud mental? La pregunta parece sencilla, pero probablemente nunca haya sido tan difícil de responder.
La ciencia está evolucionando rápidamente. Nuestra capacidad para estudiar el cerebro, sus circuitos y sus mecanismos es hoy muy diferente de la que teníamos cuando se construyeron buena parte de las categorías psiquiátricas que todavía utilizamos. El Premio Nobel de Fisiología o Medicina, anunciado esta semana, es una clara expresión de ese cambio. Karl Deisseroth, Peter Hegemann y Georg Nagel fueron reconocidos por los descubrimientos que dieron origen a la optogenética, una técnica que permite utilizar la luz para controlar células nerviosas y estudiar con enorme precisión la actividad de determinados circuitos cerebrales. El desarrollo de esta herramienta abrió nuevas posibilidades para comprender el funcionamiento del cerebro y estudiar enfermedades neurológicas y psiquiátricas. Estamos aprendiendo a observar y manipular el cerebro con una precisión que habría resultado inimaginable para generaciones anteriores. La idea de que, en lugar de pensar en regiones o mediadores químicos, aisladamente, estemos integrando estos a un nuevo mapa de circuitos y conexiones neuronales precisas, cambia la concepción misma de todo este territorio.
Pero mientras nuestra capacidad para estudiar el cerebro se vuelve cada vez más precisa, las categorías para describir el sufrimiento psíquico continúan siendo amplias y basadas en un plano bidimensional en el que una causa o un síntoma se evalúa en más o menos, y por ende la terapéutica apuntaba a cubrir esa consigna. Ya no es «baja la serotonina», en realidad, nunca lo fue, sino qué vías precisas están afectadas o modificadas.
Bajo una mirada más cercana y concreta: ¿qué significa que dos personas reciban el mismo diagnóstico si pueden tener síntomas diferentes, historias diferentes, trayectorias diferentes y mecanismos diferentes? E incluso cabe preguntarnos si los mismos síntomas representan la misma alteración de fondo.
Si tomamos a la depresión mayor como ejemplo de esto, vemos que los criterios diagnósticos permiten numerosas combinaciones posibles de síntomas para llegar a una misma categoría. A veces un aspecto, la tristeza, por ejemplo, aparece como el cardinal y excluyente para administrar una medicación. Esto no significa que la depresión u otra categoría no exista ni que el diagnóstico carezca de utilidad. Significa que una categoría diagnóstica puede reunir realidades clínicas muy diferentes. Un caso urgente son los incrementos de suicidios; asociarlos casi inevitablemente a una única causa (“depresión”) nos aleja de la posibilidad de prevenir el fenómeno, ya que estamos mirando un mapa de la realidad muy limitado y cerrado. El diagnóstico es una herramienta, pero una herramienta no puede forzar y limitar la realidad que intenta describir.
Durante décadas, la psiquiatría organizó buena parte de su conocimiento alrededor de categorías: depresión, esquizofrenia, trastorno bipolar, autismo, trastornos de ansiedad y muchas otras. Esas categorías fueron fundamentales para ordenar la clínica, investigar tratamientos y establecer un lenguaje común. Los criterios nosológicos actuales (DSM-ICD) pueden resultar cada vez más limitados cuando se utilizan como unidades explicativas de fenómenos cuya heterogeneidad excede esas categorías, como lo muestra el aumento en el número de los mismos, en lugar de una estandarización útil a la comunicación científica. Es el antiguo cuento de los sabios ciegos que definen la totalidad desde una visión sesgada.
Es por esto que comienzan a adquirir mayor importancia los modelos dimensionales, los enfoques transdiagnósticos, el clinical staging y la búsqueda de biomarcadores capaces de aportar información que las categorías basadas exclusivamente en síntomas no siempre consiguen ofrecer. (Nature-Toward actionable biomarkers in psychiatry )
El movimiento es profundo porque, en lugar de partir del trastorno y preguntarnos cuál es (o en cuál parece adaptarse mejor en el repositorio nosológico), nos preguntamos qué le pasa, qué mecanismos intervienen, cómo evolucionó el problema, si aparece en alguna etapa vital evolutiva particular, y la relación de todo esto con la cultura, las condiciones de vida y muchas otras capas de análisis, para ahora sí construir un modelo que permita percibir a la persona y no a la “enfermedad”. En realidad, es cumplir un viejo adagio de la medicina: son personas, no enfermedades.
El movimiento hacia esta transformación de esta área del saber no se trata solo de cuestionamientos y movimientos anti-psiquiátricos, que son históricos y muchas veces basados en teorías conspirativas, sino que se está dando desde adentro. En agosto, Uta Frith, una de las grandes figuras de la investigación sobre el autismo, publicó en Psychological Medicine un editorial preguntándose si el concepto de espectro autista no ha perdido su significado y está llevando a errores diagnósticos (Autism spectrum disorder: has it lost its meaning and is it leading to misdiagnosis? ). En este trabajo, analiza la enorme heterogeneidad a la que ha llegado el concepto actual de espectro autista y plantea que distintos cambios culturales y diagnósticos contribuyeron a ampliar considerablemente la categoría, hasta el punto de hacerla un paraguas sintomático que engloba situaciones difíciles de abarcar. Otros investigadores, sin embargo, rechazaron esto y sostuvieron que parte del aumento de diagnósticos puede explicarse precisamente porque durante años muchas personas no fueron reconocidas. Este debate ilustra el interés de fondo: no existe una respuesta simple a si estamos descubriendo personas que antes no reconocíamos o si algunas categorías se han ampliado hasta perder parte de su capacidad explicativa. Y esta misma pregunta es la que se traslada a otros diagnósticos: ¿cuándo ampliar una categoría significa descubrir una realidad que antes permanecía oculta? ¿Y cuándo significa que una categoría empieza a ser tan amplia que termina explicando demasiado?
Por otro lado, a la par de los avances científicos, que ya son en realidad cambios de paradigma científico según planteara Thomas Kuhn en «La estructura de las revoluciones científicas», también cambiaron los modelos de la sociedad en la que esa mente se desarrolla. Vivimos más años, las etapas de la vida se transformaron, la adolescencia se prolongó y la vejez ocupa una parte cada vez mayor de la existencia. Cambiaron el trabajo, la familia, los vínculos y las formas de construir identidad.
En ese cambio con el entorno también mutó nuestra relación con la información y con la tecnología. Estamos permanentemente conectados y, paradójicamente, aparecen nuevas formas de soledad. Una persona puede estar rodeada de mensajes, imágenes y estímulos durante todo el día y experimentar, sin embargo, un profundo aislamiento, como ya vimos. (Hiperconectados pero solos: cómo la epidemia de la “soledad acompañada” afecta la salud mental)
También las crisis parecen pertenecer a otra escala. Una pandemia, guerras y crisis económicas y sociales (que no son episodios aislados sino que se han normalizado), o catástrofes ambientales, atraviesan la vida cotidiana de millones de personas casi simultáneamente. La incertidumbre dejó de ser un acontecimiento excepcional para convertirse, en muchos casos, en parte del escenario habitual.
Una imagen puede ser descriptiva y reflejo de otras épocas: una lámina de un test ideado en 1940 (TAT) expresaba la frustración con un niño llorando frente a un violín, mientras en estos días tenemos en Francia la toma e incluso quema de escuelas y universidades.
¿La misma juventud y frustración, u otros modelos completamente distintos de procesarla?
Otro aspecto a considerar respecto a la idea de salud mental es la llamada medicalización de las emociones, tomando todo malestar emocional como síntoma a tratar; de alguna manera negar en lugar de escuchar. La tristeza, el duelo, la frustración, la angustia, el miedo o la incertidumbre forman parte de la experiencia humana. Pero tampoco todo sufrimiento puede comprenderse simplemente como una reacción individual, porque las circunstancias sociales, culturales y económicas forman parte de la experiencia de cada persona. La frontera entre enfermedad, sufrimiento y respuesta humana ante las circunstancias es, por eso, mucho más compleja de lo que algunas clasificaciones pueden hacer creer. Y tenemos, como en toda visión parcial, el riesgo opuesto: considerar que todo sufrimiento es solo una reacción a la vida y dejar sin atención fenómenos que sí requieren tratamiento.
Por eso, el desafío tal vez sea hacer un zoom out, alejar la mirada como observadores y cambiar la pregunta de un modo que exceda a la psiquiatría, a las neurociencias o a cualquier especialidad.
¿Con todos estos cambios podemos definir la salud mental exactamente del mismo modo?
Durante mucho tiempo hemos intentado avanzar acumulando diagnósticos, redefiniendo categorías, ampliando espectros, incorporando nuevos síntomas y buscando tratamientos para cada nueva clasificación. Quizás estemos llegando a un momento en el que el problema ya no sea solamente diagnosticar mejor, sino preguntarnos si estamos utilizando las mejores unidades conceptuales para comprender aquello que queremos explicar.
No es abandonar lo neurobiológico para reemplazarlo por una explicación social o viceversa, sino integrar niveles de explicación que durante mucho tiempo fueron tratados como alternativas excluyentes.
La ciencia, las sociedades y las formas de relacionarnos e incluso vivir, están cambiando. El desafío de la salud mental del siglo XXI podría no ser solamente encontrar mejores diagnósticos, sino volver a pensar qué entendemos por salud, por enfermedad y por sufrimiento humano.
Y quizá el Día Mundial de la Salud Mental sea una buena oportunidad para reconocer que no solamente están cambiando nuestros conocimientos sobre la mente, sino incluso qué es la salud mental en el siglo XXI.
La nota fue publicada en Infobae de Argentina en el Día de la Salud Mental